Vragenlijst - anamnese formulier

CLIËNTENFORMULIER;  MASSAGE EN AROMATHERAPIE "Sentido"

Naam:  

Adres:  

Telefoon: 

Mobiel:

Geboortedatum: 

VOOR DE BEHANDELING

Om een lage bloeddruk te vermijden, kunt u het beste binnen 3 uur voorafgaand aan de behandeling iets eten en drinken, maar gebruik geen  eten, drinken, alcohol of niet voorgeschreven medicijnen binnen één uur voor de behandeling!

Kruis a.u.b. hieronder aan wat voor u van toepassing is EN / OF  bespreek ze met mij, geef eventueel een korte aantekening indien nodig.

Anamnese FYSIEK

  • Onder behandeling van arts                   
  • Zwanger                                                     
  • Nekletsel                                                      
  • Stijve nek                                                     
  • Rugletsel                                              
  • Rugpijn boven/mid/onder                    
  • Spierkramp                                         
  • Dislocatie (verschuiving van botfractuur/ontwrichting).
  • Fractuur                                                        
  • Ander letsel                                                  
  • Recente operatie                                      
  • Recente ZH opname                                  
  • Recent litteken weefsel                           
  • Sneeën/kneuzingen                                   
  • Huid/hoofdhuidaandoeningen                
  • Slechte bloedsomloop                       
  • Trombose                                                     
  • Spataderen                                                
  • Hartproblemen                                          
  • Hoge/lage bloeddruk                                
  • Artritis/reumatiek                                       
  • Astma                                                         
  • Diabetes                                                       
  • Epilepsie                                                       
  • Osteoporose                                               
  • Kanker                                                           
  • Besmettelijke aandoening                        
  • Overige ernstige aandoeningen                  

  Anamnese MENTAAL:

  • Heeft  opvliegers
  • Slaapt u goed, heeft u last van nachtmerries                                                         
  • Heeft u last van extreme vermoeidheid                                                                 
  • Lijdt u onder stress? Zo ja, Waardoor denkt u                                                       
  • Bent u nerveus of gespannen                                                                   
  • Slecht gehumeurd of prikkelbaar                                                                         
  • Last van stemmingswisselingen, waardoor?                                                             
  • Houd u van rust
  • Houd u van afwisseling                                                                            
  • Indien u boos wordt, heeft u voldoende zelfbeheersing                                          
  • Heeft u positief of negatief zelfbeeld                                                          
  • Heeft u voldoende zelfvertrouwen                                                                       
  • Bent u huilerig/zachtaardig/hardvochtig/opgewekt/onstuimig/fanatiek (onderstreep)
  • Perfectionistisch                                                                                               
  • Heeft u last van weinig energie /concentratieverlies /uw geheugen                 
  • Neemt u vaak het initiatief
  • Hoe zou u uw huidige psychische toestand omschrijven   
  • heeft u het idee dat lichamelijke klachten door stress komen

 

NA DE BEHANDELING

Iedereen ervaart mijn type massages weer op een iets andere manier.  Het kan zijn dat in het begin onderliggende klachten naar boven komen. Neem de tijd om de effecten te voelen en ze met mij te bespreken als u dat wilt.

Vergeet niet na de behandeling voldoende water te drinken!

Voeg uw medicatie gebruik in een bijlage toe indien van toepassing.

Deze zal door mij discreet uitgewerkt worden omdat het nodig is bij het inzetten en verantwoordelijk gebruik van de aromatherapie.

 

  • Wat zijn uw verwachtingen van de massage

……

 

  • Behandelaar neemt nota van voorkeuren van cliënt

…  

 

  • Geef als u wilt een korte uitleg bij alle aangekruiste punten  noteer deze punten hieronder.

………………………

………………………

………………………

………………………

 

 

 ZET AUB UW HANDTEKENING EN DATUM  ONDER VOLGENDE VERKLARING.

Ik bevestig dat ik bovenstaande verklaring heb gelezen en besproken met mijn behandelaar. Ik ben me ervan bewust dat de behandeling niet diagnostisch of genezend is, en ook niet dient als geneeswijze of vervanging voor medische behandeling. Ik bevestig dat ik geen informatie heb weggelaten over mijn gezondheid die wel zou moeten worden onthuld, en ik aanvaard de volledige verantwoordelijkheid voor het op de hoogte stellen van mijn behandelaar van eventuele veranderingen in mijn medische omstandigheden die zich in de toekomst kunnen voordoen.       

                   

  • Handtekening; ...........................................                                            

 

  • Handtekening behandelaar;..........................................

 

  • Datum;......................... 

Ik bevestig dat u persoonlijke gegevens en alle inlichtingen die tijdens onze consulten worden verstrekt uiterst vertrouwelijk zullen worden behandeld!

  

Bedankt voor het vertrouwen

Petra Keulen van Roij.

 

PS; u kunt alvorens u naar de praktijk komt deze vragenlijst copiëren/printen en alvast invullen.

Geheel vrijblijvend natuurlijk!