Vragenlijst - anamnese formulier

CLIËNTENFORMULIER;  MASSAGE EN AROMATHERAPIE "Sentido"

persoonsgegevens niet invullen IVM privacy 

VOOR DE BEHANDELING

Om een lage bloeddruk te vermijden, kunt u het beste binnen 3 uur voorafgaand aan de behandeling iets eten en drinken, maar gebruik geen  eten, drinken, alcohol of niet voorgeschreven medicijnen binnen één uur voor de behandeling!

Kruis a.u.b. hieronder aan wat voor u van toepassing is EN / OF  bespreek ze met mij, geef eventueel een korte aantekening indien nodig.

Anamnese FYSIEK

  • Onder behandeling van arts                   
  • Zwanger                                                     
  • Nekletsel                                                      
  • Stijve nek                                                     
  • Rugletsel                                              
  • Rugpijn boven/mid/onder                    
  • Spierkramp                                         
  • Dislocatie (verschuiving van botfractuur/ontwrichting).
  • Fractuur                                                        
  • Ander letsel                                                  
  • Recente operatie                                      
  • Recente ZH opname                                  
  • Recent litteken weefsel                           
  • Sneeën/kneuzingen                                   
  • Huid/hoofdhuidaandoeningen                
  • Slechte bloedsomloop                       
  • Trombose                                                     
  • Spataderen                                                
  • Hartproblemen                                          
  • Hoge/lage bloeddruk                                
  • Artritis/reumatiek                                       
  • Astma                                                         
  • Diabetes                                                       
  • Epilepsie                                                       
  • Osteoporose                                               
  • Kanker                                                           
  • Besmettelijke aandoening                        
  • Overige ernstige aandoeningen                  

Anamnese MENTAAL:

  • Heeft  opvliegers
  • Slaapt u goed, heeft u last van nachtmerries                                                         
  • Heeft u last van extreme vermoeidheid                                                                 
  • Lijdt u onder stress? Zo ja, Waardoor denkt u                                                       
  • Bent u nerveus of gespannen                                                                   
  • Slecht gehumeurd of prikkelbaar                                                                         
  • Last van stemmingswisselingen, waardoor?                                                             
  • Houd u van rust
  • Houd u van afwisseling                                                                            
  • Indien u boos wordt, heeft u voldoende zelfbeheersing                                          
  • Heeft u positief of negatief zelfbeeld                                                          
  • Heeft u voldoende zelfvertrouwen                                                                       
  • Bent u huilerig/zachtaardig/hardvochtig/opgewekt/onstuimig/fanatiek (onderstreep)
  • Perfectionistisch                                                                                               
  • Heeft u last van weinig energie /concentratieverlies /uw geheugen                 
  • Neemt u vaak het initiatief
  • Hoe zou u uw huidige psychische toestand omschrijven   
  • heeft u het idee dat lichamelijke klachten door stress komen

 

NA DE BEHANDELING

Iedereen ervaart mijn type massages weer op een iets andere manier.  Het kan zijn dat in het begin onderliggende klachten naar boven komen. Neem de tijd om de effecten te voelen en ze met mij te bespreken als u dat wilt.

Vergeet niet na de behandeling voldoende water te drinken!

 

  • Wat zijn uw verwachtingen van de massage

……

 

  • Behandelaar neemt nota van voorkeuren van cliënt

…  

 

  • Geef als u wilt een korte uitleg bij alle aangekruiste punten  noteer deze punten hieronder.

………………………

………………………

………………………

………………………

 

 

 ZET AUB UW HANDTEKENING EN DATUM  ONDER VOLGENDE VERKLARING

 als u in de praktijk bent 

Ik bevestig dat ik bovenstaande verklaring heb gelezen en besproken met mijn behandelaar. Ik ben me ervan bewust dat de behandeling niet diagnostisch of genezend is, en ook niet dient als geneeswijze of vervanging voor medische behandeling. Ik bevestig dat ik geen informatie heb weggelaten over mijn gezondheid die wel zou moeten worden onthuld, en ik aanvaard de volledige verantwoordelijkheid voor het op de hoogte stellen van mijn behandelaar van eventuele veranderingen in mijn medische omstandigheden die zich in de toekomst kunnen voordoen.   

Goedkeuring: AVG / Algemene Vordering Gegevensbescherming

De cliënt is op de hoogte van de AVG wet persoongegevens en informatie    

CLiënt is op de hoogte  dat zijn e-mail adres gebruikt word alleen voor informatieve doeleinde

Via mijn website HTTPS://www.ontspanningsmassagesentido.nl

en regelmatig via ontspanningsmassagesentido@gmail.com

                   

  • Handtekening; ...........................................                                            

 

  • Handtekening behandelaar Petra Keulen ;..........................................

 

  • Datum;......................... 

Ik  Petra Keulen bevestig dat uw persoonlijke gegevens die tijdens behandelingen worden besproken en/of genoteerd uiterst vertrouwelijk zullen worden behandeld. Alle aantekeningen worden opgeborgen in een gesloten archief kast, dus niet op mijn computer!

  

Bedankt voor het vertrouwen

Petra Keulen van Roij.

 

PS; u kunt voor u naar de praktijk komt, deze vragenlijst copiëren/printen en alvast invullen 

Geheel vrijblijvend natuurlijk!

Niet mogelijk om digitaal door te sturen